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La elección de un anticonceptivo oral.

Los anticonceptivos orales combinados contienen un estrógeno, combinado con un progestágeno. El único estrógeno que todavía se utiliza es el etinilestradiol, en dosis cada vez más bajas. Se ha demostrado que es posible mantener un buen índice de Pearl (que indica el número de embarazos no deseados por cada 100 años de vida fértil de una mujer), con dosis mucha más bajas de estrógenos que las originales, lo que permitió disminuir las dosis y los efectos secundarios de los mismos. Al mismo tiempo, se disminuyó la dosis de progestágenos.

Se pueden dividir los progestágenos como

• De primera generación, que ya no se utiliza en anticonceptivos combinados orales

• De segunda generación: norgestrel y levonorgestrel

• De tercera generación: gestodeno, desogestrel, gestimato y drospirenona.

La frecuencia de sangrado intermenstrual (menorragia) sería un poco menor con pastillas anticonceptivas de tercera generación. Sin embargo, el riesgo de tromboflebitis y sus consecuencias (embolia pulmonar) es ligeramente más alto con las pastillas de tercera generación. Según el British National Formulary las posibilidades, en mujeres jóvenes sin factores de riesgo, son de:

• 5 por 100.000 años de vida en aquellas mujeres que no utilizan pastillas anticonceptivas

• 15 por 100.000 en mujeres que utilizan pastillas de segunda generación

• 25 por 100.000 en mujeres que utilizan las pastillas de tercera generación.

En mujeres que fuman y mayores de 35 años, estos riesgos son considerablemente mayores.

En revisiones sistemáticas, las comparaciones entre las pastillas de segunda y tercera generación no permitieron mostrar otras diferencias significativas.

Los progestágenos utilizados en las pastillas de tercera generación tienen leves diferencias:

• Norgestrel y levonorgestrel serían levemente andrógenos

• Drosperinone tiene una acción parecida a la aldosterona y es levemente antiandrógeno.

• Clormadinona es levemente anti-andrógeno

Ciproterona es un progestágeno de segunda generación con acción anti-andrógeno.

Estas diferencias llevan a diferentes estrategias de promoción y comercialización de los productos en el mercado. Sin embargo, es necesario entender bien los efectos deseados y no deseados de cada producto para prescribir una marca o cambiar a otra, en caso necesario.

Los efectos no deseados de los anticonceptivos orales pueden ser debidos

• al efecto del estrógeno,

• al efecto del progestágeno, o

• al exceso relativo del progestágeno sobre el estrógeno.

• Otros efectos: andrógeno o anti-andrógeno, (anti-)mineralocorticoide, etc.

Es importante reconocer que una acción ‘deseada’ al mismo tiempo conlleva efectos ‘no deseados’. Así por ejemplo, el uso de progestágenos anti-andrógenos no solamente tienen efectos positivos sobre la piel y el acné, sino que también conlleva un riesgo de hepatotoxicidad, de disminución de la libido y depresión, etc.

No tiene sentido categorizar los anticonceptivos orales como ‘suaves’ o ‘leves’.

Diferenciar entre categorías permitirá la prescripción de un anticonceptivo más adecuado. Para ello, es importante conocer los efectos, deseados o no, de cada uno de sus componentes: estrógenos, progestágenos, la relación entre progestágeno y estrógeno y otros.

Los principales efectos estrógenos son: nausea, vómito, aumento de peso súbito por retención de líquidos, dolor de cabeza durante la ingesta de la pastilla, mucorrea y dismenorrea, cloasma, nerviosismo y mastodinia.

Los efectos progestágenos son: depresión, cansancio, aumento de peso paulatino por aumento del apetito, dolor de cabeza durante la semana que no toma la pastilla, hipomenorrea, mucorrea y dismenorrea, sangrado intermenstrual, disminución de la libido. Los derivados con efectos andrógenos además pueden producir piel y cabello graso, acné e hirsutismo.

Cuando hay exceso relativo del progestágeno en relación al estrógeno, se puede dar: dispareunia, flúor, amenorrea y sangrado intermenstrual.

En base a estos efectos, se puede prever las medidas a tomar en caso de que se presenten los efectos ya mencionados (Tabla 1).