Importante: El siguiente contenido está estrictamente dirigido a profesionales de la salud. Si Ud. es paciente, le recordamos que debe consultar a su médico y no debe automedicarse.

 

 

Diagnóstico y manejo de las infecciones de las vías urinarias no complicadas

 

La mayoría de Infecciones de Vías Urinarias (IVU) no complicadas ocurren en mujeres jóvenes con vida sexual activa, son menos comunes en mujeres de la tercera edad y en hombres. Aproximadamente la mitad de las mujeres en algún momento de su vida presentan IVU; un cuarto de éstas tienen recurrencia. Entre 75 y 95 % de los casos son causados por la bacteria Escherichia coli; la segunda causa es Staphylacocos saprophyticus.

 

Diagnóstico

Las IVU se consideran como no complicadas cuando los síntomas son únicamente del sistema urinario bajo. En general, las pacientes se presentan con disuria, aumento de la frecuencia urinaria, urgencia de orinar y/o dolor suprapúbico. La fiebre y el dolor lumbar son signos de IVU complicadas, es decir de infecciones del sistema urinario superior. Cabe destacar que toda IVU en paciente diabético o en hombres debe considerarse complicada.
La presencia de disuria y frecuencia urinaria aumenta 1.5 a 1.8 veces la probabilidad de IVU, si hay hematuria esta probabilidad aumenta al doble. En cambio, la ausencia de disuria reduce en 50% la posibilidad de IVU y la referencia de secreción vaginal anormal por parte de la paciente la reduce casi en un 70%.
Como se puede apreciar en la Figura 1, un interrogatorio dirigido y sistemático a menudo es suficiente para realizar el diagnóstico y manejo adecuado de una IVU, por lo tanto los exámenes de laboratorio en la mayoría de casos no son necesarios. Las pruebas de laboratorio pueden ser útiles en pacientes con síntomas poco claros, en casos complicados, recurrentes o cuando se sospecha falla de tratamiento.

 

 

 

En el consultorio pueden utilizarse tirillas de urinoanálisis, como el Combur-Test con un costo aproximado en Quito de 40 centavos de dólar cada tirilla. Su uso disminuye el tiempo de espera de la paciente y los costos de exámenes. Estas tirillas detectan la presencia de leucocitos, nitritos y sangre. La leucocito-esterasa y la detección de nitritos de la tirilla tienen una sensibilidad y especificidad cercanas o superiores a 90% para el diagnóstico de IVU. El test de nitritos puede salir negativo si la muestra de orina está muy diluida o si el organismo causante de la infección no reduce nitratos como Enterococo, S. saprophyticus y Actinobacter.

 

 

Tratamiento

Las guías internacionales, como la de la Asociación Americana de Urología, recomiendan el uso de trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) como el antibiótico de elección para el tratamiento de IVU no complicadas. Sin embargo TMP-SMX no debe utilizarse como antibiótico de primera elección en poblaciones con Escherichia coli con resistencia superior a 20%. En Quito, según datos generados en el año 2006 por el laboratorio de microbiología del hospital Vozandes Quito, la resistencia a E. coli fue de 54,7%.
Para Quito el antibiótico de primera elección debe ser Nitrofurantoína, por su efectividad, bajo costo y seguridad. Según datos del hospital Vozandes, la resistencia de E. coli a nitrofurantoína es de apenas 4,3%. En Ecuador disponemos de nitrofurantoína en macrocristales de liberación retardada (Nyfuryl o Uvamin retard). En su presentación simple debe administrarse en dosis de 100mg por vía oral cada 6 horas por 5 a 7 días; en su presentación de liberación retardada la dosis es 100mg por vía oral cada 12 horas. El costo promedio en el mercado de cada tabletas es de 24 centavos de dólar por lo que el costo del tratamiento oscila entre 2,4 y 3,36 dólares (datos actulizados a 2008). Nitrofurantoína además puede considerarse como el antibiótico de elección durante el embarazo (clase B) y la lactancia ya que las resitencias a los beta-lactámicos en Quito soperan el 60%. Su uso está contraindicado en personas con insuficiencia renal.
No se justifica el uso de aminoglucósidos (amikacina,gentamicina) como antibióticos de primera línea porque conllevan el riesgo de nefro y ototoxicidad y además requieren administración parenteral. Otros antibióticos más costosos como las quinolonas, cefuroxima o fosfomicina deben reservarse para los casos complicados o si el urocultivo justifica su uso.El abuso en la prescripción de fluoroquinolonas, como ciprofloxacina o norfloxacina, para el tratamiento de IVU no complicadas se refleja en un aumento de las tasas de resistencia, que para el año 2006 en Quito llegaba al 30%.

 

Para el tratamiento de IVU en hombres, nitrofurantoina no tiene buena penetración de los tejidos por lo que se recomienda el uso de una fluoroquinolona o una cefalosporina de segunda o tercera generación. El tratamiento debe ser mínimo de siete días ya que el riesgo de complicación es más alto que en mujeres.

 

Entre las terapias no farmacológicas, se recomienda el consumo regular de jugo de arándano para la profilaxis de IVU recurrentes, especialmente en adultos mayores. La evidencia es insuficiente para recomendar su uso en el tratamiento de IVU y además se ha reportado un aumento de molestias gastrointestinales como diarrea. No existe evidencia suficiente para recomendar el aumento de la ingesta de líquidos.

 

Recomendaciones

1. Considerar el uso de nitrofurantoína (Nyfuril o Uvamin retard) 100mg VO cada 12 horas por 5 a 7 días como antibiótico de primera elección.
2. Evitar el uso de fluoroquinolonas como tratamiento sistemático de primera elección por el aumento observado de resistencia bacteriana.
3. Utilizar TMP/SMX 160/800mg por tres días sólo en áreas con Escehrichia coli con resistencia comprobada menor a 20%.
4. Evitar el uso de beta-lactámicos como ampicilina o amoxicilina ya que tienen resultados inferiores a los otros tratamientos por una alta tasa de resistencia (superior a 60%).

 

Comentarios

-El seguimiento de un protocolo o algoritmo disminuye la variabilidad en el manejo y los errores en la práctica clínica. En este caso es una herramienta para el uso correcto y racional de antibióticos con el fin de no generar resistencia.
-Se deben apoyar y fortalecer las iniciativas de seguimiento de la resistencia realizados nivel de Quito y Ecuador.
-La información local sobre las tasasa de resistencias bacterianas es indispensable para la toma acertada de decisiones clínicas en el manejo de procesos infecciosos.
-El MSP debe ejercer su rol de rector para favorecer el uso de guías de práctica clínica y protocolos y prohibir el expendio de antibióticos sin receta médica.
-Los médicos deben enseñar a los pacientes por qué y cuándo tomar antibióticos.

 

Lecturas recomendadas

Mehnert-Kay S. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. American Family Physician 2005; 72:451-6.
Ebell M. Point-of-Care Guides, Treating Adult Women with Suspected UTI. American Family Physician 2006; 73(2):293.