Modelos de seguros de salud y conceptos básicos

 

Los cuatro modelos de seguros de salud

Los seguros o aseguramientos en salud son sistemas que garantizan el acceso a la salud y a la asistencia médica a una población determinada. Es importante recalcar que la salud no es la ausencia de enfermedades, es un estado de bienestar físico, mental y social.
Dentro de lo académico se habla de cuatro modelos de seguro, los cuales están en mayor o menor presencia en todos los sistemas de salud nacionales:
  • Seguros sociales obligatorios: Bismarck
  • Servicio nacional de salud: Beveridge
  • Seguros voluntarios
  • Liberal

 

 

  

Conceptos básicos de los seguros

La consideración de los siguientes conceptos es imprescindible para la evaluación de cualquier sistema de salud:
  • Acceso: la capacidad de las personas para buscar y obtener atención en salud. Los cuidados de salud son asequibles a la población según su ubicación geográfica, su costo, su disponibilidad, etc,
  • Cobertura: personas o grupos de personas que benefician de la atención en salud. La cobertura puede ser universal, en ese caso cubre a la población en su totalidad.
  • Plan de beneficios o prestaciones: listado de cuidados cubiertos por el sistema de salud. Por ejemplo: atención primaria, emergencias, ciertas cirugías, ciertos exámenes de laboratorio, ciertos medicamentos, etc.
  • Solidaridad: Valor moral que, en el caso de los seguros, consiste en aceptar que la “inversión” financiera personal es constante y es independiente del costo de los cuidados de salud recibidos. La solidaridad puede ser de dos tipos: 
    1. horizontal. Es una solidaridad en los riesgos: los afiliados saludables contribuyen tanto como los enfermos.
    2. vertical. Es una solidaridad en los ingresos: los afiliados más ricos contribuyen más que los afiliados de menos recursos.
  • Equidad: principio ético que, con el fin de obtener una mejor justicia, toma en cuenta las situaciones individuales en el cobro y en el pago.  De esta forma, las personas con menor capacidad económica contribuyen menos al financiamiento que las de mayor capacidad, y ambos grupos reciben cuidados similares.
  • Atención primaria: manera de enfocar la atención en salud. Se basa en unos métodos y una tecnología prácticos, científicamente demostrados y adaptados al medio en el que se usan (zona rural/urbana, población vulnerable, etc). Para una atención correcta, la atención primaria debe prestar servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación.
    Por sus características, la atención primaria se practica comúnmente en el primer nivel de atención en salud, el cual busca fortalecer. Sin embargo, también se practica en el segundo y tercer nivel de atención.
    El primer nivel de atención es la puerta de entrada, el primer sitio de contacto de la comunidad con el sistema de salud de un país, por ejemplo un centro de salud. Ahí, se resuelve la mayor parte de los problemas de salud de la población con mayor eficiencia y a menor costo. Los casos no resueltos son referidos a un segundo nivel de atención, por ejemplo un hospital cantonal.

  

Bibliografía

  • Rubinstein A, Terrasa S, Durante E, Rubinstein E, Carrete P. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. ed. Panamericana: Argentina; 2001. p. 31-37.
  • Zurro M, Cano JF. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 5ta ed. Elsevier: Madrid; 2003. p. 16-45.